市直各单位：

    《宜昌市市直及城区离休干部医疗费统筹暂行办法》（宜办文[2003]46号）试运行以来，对保障离休干部的身体健康和疾病治疗发挥了积极作用。为了进一步做好市直及城区离休干部医疗费统筹管理工作，我们制定了《宜昌市市直及城区离休干部医疗费统筹管理补充办法》现印发给你们，请遵照执行。

 

 

           中共宜昌市委组织部                           宜昌市人民政府国有资产监督管理委员会

 

 

                        宜昌市劳动和社会保障局                    宜  昌  市  财  政  局

 

 

                           宜  昌  市  卫  生  局                      宜  昌  市  人  事  局

 

 

中 共 宜 昌市 委 老 干 部 局

 

 

                                       二OO六年三月二十九日

 

                                        共印300份

 

 

 

    第一条  为了进一步做好离休干部医疗保障工作，根据省、市有关文件精神，并结合我市近几年管理实际情况，制定本补充办法。

    第二条  离休干部医疗费统筹金征收渠道按市委办公室、市政府办公室宜办文[2003]17号文件执行。

    市财政供养或补贴的离休干部医疗费统筹金由市财政按半年及时拨付到离休干部所在单位，由单位负责缴纳。

    2003年元月1日前已破产、注销企业的离休干部经市老干部局会同财政部门认可后，其医疗费统筹金由市财政按半年及时拨付到安置单位，由安置单位负责缴纳。

特困企业缴纳离休干部医疗费统筹金确有困难的，由其单位和主管部门向同级财政部门提出申请，经市财政局、劳动和社会保障局、老干部局评审认定后由同级财政帮助解决。

    第三条  离休干部医疗费统筹金按半年征收。离休干部所在单位应当于本年度12月15日前到地税部门缴纳下年度（全年征收标准的二分之一）的统筹金，剩余部分于下年度6月15日前缴纳到市地税部门。离休干部所在单位不及时足额缴纳离休干部医疗费统筹金的，除应在限期内足额补缴外，还必须承担欠缴期间离休干部所发生的医疗费用。    

    第四条  当年的医疗费统筹金如有结余，结转下年度使用；如发生超支，在明确超支原因后，用上年结余资金弥补。结余资金弥补后仍有缺口的，由同级财政、定点医疗机构按7：3比例共同负担。负担办法由财政与劳动保障部门共同制定。

    第五条  离休干部因病就医，享受挂号、门诊、住院、检查、治疗“五优先”，符合范围的医疗费用按规定报销。

    （一）离休干部在定点医疗机构住院的，其床位费支付标准由劳动保障部门根据情况具体制定。低于标准的，据实报销。超过部分由定点医疗机构承担。床位费支付标准拟定为在三级医院住院的，床位费每日最高报销标准为50元；在二级医疗住院的，每日最高报销标准为30元；在一级医院住院的，每日最高报销标准为20元。

    （二）离休干部因病使用《湖北省基本医疗保险药品目录》中的甲、乙类药品费用全额报销。离休干部因病确需使用基本医疗保险药品目录以外的药品，应由主治医生提出意见，科主任签字，定点医疗机构医保办批准后方可使用。

    （三）离休干部因病接受诊疗，执行《宜昌市基本医疗诊疗项目目录》。离休干部因病确需使用基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目进行检查治疗的，须由主治医生开具申请单，科主任签字，经定点医疗机构医保办审批同意方可使用，所发生的医疗费用个人自付5%。

    （四）离休干部因病确需安装人工器官、体内置放材料的，须由主治医生开具申请单，科主任签字，经定点医疗机构医保办审批同意方可使用。使用进口或中外合资材料所发生的医疗费用个人自付5%。

    第六条  离休干部凭市医保处核发的《宜昌市离休干部医疗证》（以下简称医疗证）、离休干部门诊医疗结算卡（以下简称门诊结算卡）到城区定点医疗机构就医。

    第七条  市医保处每年元月为单位已缴费的离休干部的门诊结算卡按5000元／人的标准注入资金，用于支付门诊医药费。当年统筹金支付离休干部门诊医疗费和住院医疗费用累计低于该标准的，在次年元月底前由市医保处将结余部分以现金形式全额奖励给离休干部本人；高于该标准的，门诊结算卡上剩余的资金并入离休干部统筹金专户。

    第八条  离休干部门诊实行定点就医，定点医疗机构确定后，未经批准在其他医疗机构看门诊的其医疗费用由个人全部自付。如需变更定点医疗机构，由单位到市医保处办理变更手续，原则上每年变更一次。离休干部在门诊就医时，发生的符合支付规定的医药费先从个人门诊医疗结算卡上支付。离休干部门诊医疗结算卡上资金支付完毕后，发生的门诊医疗费用由个人现金支付，于每季度规定的时间由离休干部本人、家属或单位带门诊病历、有效医疗发票原件、离休干部专用处方等资料到市医保处办理审核报销。

    第九条  离休干部因病需要住院的，个人须预付部分医疗费用。住院跨年度的，以自然年度作为费用结算年度。

    第十条  离休干部在门诊、住院发生的统筹金不予支付或统筹金支付部分费用的诊疗、医疗服务项目和药品，定点医疗机构的医生应先征得离休干部或家属的同意并签字确认后方可使用，由离休干部或家属直接与定点医疗机构结算自付部分；未征得离休干部或家属同意使用的，离休干部有权拒付相关费用。

    第十一条  定点医疗机构对离休干部使用《湖北省基本医疗保险药品目录》外药品、进行个人自付5%的诊疗项目检查治疗或安装人工器官、体内置放材料进行审批时，要严格把握标准，未经批准使用或不严格掌握标准的，离休干部统筹金不予支付。

    第十二条  长住外地和异地安置的离休干部，每年医保处将应划给个人门诊医疗结算卡的资金一次性拨给主管单位，由主管单位交本人使用，年终个人医疗费若有结余按第七条办理。

    第十三条  市医保处应加强对定点医疗机构的管理，对于定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，经查实后，市医保处将拒付相关费用，并视其情况不同，责令整改，通报批评直至取消为离休干部服务的资格。

    （一）将不属于离休干部的医疗费用或支付范围的医疗费用记入离休干部医疗统筹的；

    （二）违反用药规定，不按规定限量开药，串换药品的，不严格审批目录外用药的；

    （三）搭车开药或检查，不必要重复检查的；

    （四）未认真核对人、证，致使离休干部医疗证被他人使用的；

    （五）擅自提高收费标准，增加收费项目，不执行药品价格规定的；

    （六）违反离休干部医疗管理规定，造成国家损失的其他行为。

     第十四条  本补充办法自2006年1月1日起执行。

各统筹单位：

    为贯彻执行〈宜昌市市直及城区离休干部医疗费统筹管理补充办法〉（宜组文[2006]26号），进一步做好离休干部医疗保障工作，现将有关实施中具体管理事项通知如下：

    1、各统筹单位应按时在医保处参审科领取文件（单位1份，离休干部每人1份），确保在6月1日前向单位的每个离休干部宣传到位，文件发放到位。

    2、在离休干部门诊医疗结算卡未发放之前，门诊结算卡上注入的资金先发现金，由各单位到市医保处财务科办理相关借支手续后，交给离休干部本人使用。

    3、2006年6—12月门诊结算卡注入标准为3000元。凡今年一、二季度离休干部统筹金已缴纳的单位，可办理借支手续；未缴费和欠费的单位须将上半年的离休干部统筹金缴齐后，方可办理借支手续。

    4、从2006年6月1日起，离休干部门诊医疗费用停止在定点医疗机构记账，全部由个人现金支付。各单位要提醒离休干部妥善保管自己在所选的定点医疗机构看病的门诊发票、门诊处方（划价后的离休专用处方第二联）、门诊病历，以便审核报销。

    5、2006年各离休干部门诊医疗费用累计达到3000元后，由本人、家属或单位带所有发票和相关资料到医保处医审科办理审核报销手续。具体时间为每季度首月1—10日，先持发票、资料进行登记（放长假可顺延），经审核后，当月30日确保支付到离休干部统一开设的存折上。

    6、为方便离休干部医疗费用支付，单位在办理借支手续同时，将离休干部本人身份证复印件交至市医保处财务科，统一办理存折，每季度报销的医疗费用由财务科直接转至该存折账户上。

 

 

 

 

                                                               宜昌市职工医疗保险管理处