市直各部门，中、省驻宜各单位，各区劳动和社会保障局、财政局、民政局：

    为依法保障残疾军人的伤残治疗，经市政府同意，现将《宜昌市市直及城区一至六级残疾军人医疗费统筹管理暂行办法》印发给你们，请遵照执行。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                          宜昌市劳动和社会保障局　　　宜　昌　市　财　政　局

 

　　　　　　　                            　宜　昌　市　民　政　局

 

                                                                           二ＯＯ五年三月二十五日

 

　

 

 

 

 

 

 

    抄送：市医疗保险管理处、各县市、夷陵区劳动（人事劳动）和社会保障局、财政局、民政局。　　　　　　　　　　　

 

 

 

    第一条　为保障一至六级残疾军人（以下简称残疾军人）的伤病医疗，根据《军人抚恤优待条例》（国务院、中央军委４１３号令）和省、市的有关规定，结合我市实际，制定本办法。

    第二条　宜昌市市直及城区（不含夷陵区）内的党政机关、事业、社会团体、企业等单位和无工作单位的残疾军人，凡户籍在城区的（含退休前户籍和单位在城区、现户籍和居住地在外地），均应参加医疗费统筹。

    中央、省属驻宜单位的残疾军人，由所在单位提出申请，经市劳动和社会保障部门审核，纳入医疗费统筹范围。未参加统筹的单位，应当保证残疾军人医疗费的实报实销。

    第三条　宜昌市劳动和社会保障局主管市直及城区残疾军人医疗费统筹管理工作。宜昌市职工医疗保险管理处（以下简称医保处）为具体经办机构，并配备专门人员。

    第四条　残疾军人医疗费统筹金由市地税部门负责征收，纳入市财政专户管理体制，实行专帐单列，专款专用，任何单位不得挤占挪用。

    第五条　残疾军人医疗费统筹金，每年按人均１００００元的标准征收。今后因需求变化需调整征收标准的，由市劳动和社会保障部门会同财政部门提出意见，报市人民政府审定。

    第六条　残疾军人医疗费统筹金征收渠道：

    （一）财政全额拨款的机关、社会团体、事业单位的残疾军人医疗费统筹金，由同级财政按年度及时拨付到残疾军人所在单位，由其单位负责缴纳。

    （二）财政差额拨款事业单位的残疾军人医疗费统筹金，由同级财政按统筹标准的５０％及时拨付到残疾军人所在单位，然后由单位连同自筹的５０％一起缴纳。

    （三）无工作单位残疾军人的医疗费统筹金，由市财政拨付。

    （四）非财政拨款的事业、企业等单位的残疾军人医疗费统筹金，由所在单位负责缴纳。

    （五）本办法实施前已破产倒闭、依法清算而注销企业的残疾军人，由市民政部门提出名单，经市财政、劳动和社会保障部门会审、提交市政府审定后，由市财政拨付医疗费统筹金。

    （六）企业在改组（包括破产、关闭、解散、兼并联合、租赁、出售和进行公司制改造等）时，对已退休的残疾军人，由企业按每人每年１００００元的标准，一次性缴纳１０年的医疗费统筹金；对未退休的残疾军人，由企业按每人每年１００００元标准一次性缴至法定退休年龄后，再缴１０年的医疗费统筹金。

    第七条　残疾军人医疗费统筹金按季度征收。残疾军人所在单位必须于每季度第一个月初将本季度的医疗费统筹金足额缴纳到市地税部门。残疾军人所在单位不及时足额缴纳医疗费统筹金的除限期足额补缴外，还必须承担欠缴期间残疾军人所发生的医疗费用。

    第八条　残疾军人当年的医疗费统筹金如有结余，结转下年使用；如发生超支，用上年结余资金弥补。结余资金弥补后仍有缺口的，由市医保处报请市政府同意后，由财政解决。

    第九条　残疾军人凭市医保处核发的《宜昌市残疾军人医疗证》（以下简称医疗证）到城区定点医疗机构就医。

    定点医疗机构原则上只限于医疗机构本部，不包括医疗机构外设的所属诊所、药店、门诊部和医疗机构醅与其他非定点医疗机构合办并联实行单独核算的专科诊所。

    第十条　残疾军人就医，应当执行宜昌市城镇职工《基本医疗保险疾病质量控制标准》、《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊闻项目、医疗服务设施范围目录》等有关规定，超出以上范围的医疗费用，除旧伤复发外，由个人负担。

    残疾军人因伤残或疾病确需使用“基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目”进行检查、治疗的，或使用单价超过１００元以上（含１００元）的乙类药品的，须由主治医生开具申请单，经定点医疗机构医保办（医保科）审批同意后方可使用，所发生的费用，属旧伤复发的，由市医保处按规定报销；属疾病医疗的，由个人负担５％。

    残疾军人旧伤复发须经市劳动能力鉴定委员会确认。

    第十一条　残疾军人辩论实行定点就医，由残疾军人本人或亲属自主选择２—３家定点医疗机构（一般一年变更一次），经市医保处同意后在医疗证上注明。定点医疗机构确定后，未经批准不得在其他医疗机构就诊。门诊实行一次性处方限量，即一般疾病７日量，慢性疾病１４日量（以最小包装量为限）。辩论发生的医疗费用行由本人垫付，然后于每月规定的时间凭病历档案、复式处方等资料到市医保处办理审核报销。

    第十二条　残疾军人旧伤复发或患疾病确需住院治疗，且符合《基本医疗保险疾病质量控制标准》，由定点医疗机构门诊医生开具住院证，经医疗机构医保（医保科）签署意见后，办理入院手续。急诊可行入院治疗，但须在入院后三日内补办审批手续（节假日顺延）。出院时带药不得超过15日量。符合规定的的医疗费用，由定点医疗机构医保办（医保科）按月汇总，边同住院通知书、收费明细表、患者病历档案等资料报市医保处审核报销。

    定点医疗机构使用《基本医疗保险药品目录》以外的药品，《基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围目录》以外的诊疗和服务设施项目，应先征得残疾军人或家属的同意并签字后方可使用，其医疗费用由残疾军人本人或家属直接与定点医疗机构结算。

    第十三条  残疾军人因旧伤复发或患疾病确需转诊以及外出期间发生的医疗费，按下列规定结算：

    （一）市内转诊的，由定点医疗机构主治医生提出、科主任签字、医疗机构医保办（医保科）审核同意后方可转诊，医疗费按本办法第十二条的规定分别结算报销。

    （二）市外转诊的，由市内三级甲等定点医疗机构主治医生填写转诊申请表，经科主任签字和定点医疗机构医保办（医保科）审核后，持病情摘要和转诊申请表，到市医保处办理转诊（转院）核准手续。其医疗费用先由残疾军人所在单位或个人垫付，患者出院后，残疾军人所在单位或个人凭患者出院小结、疾病诊断证明书、医疗发票原件、医疗费用清单、医疗证等资料到市医保处审核报销。

    （三）残疾军人外出期间发生的急诊医疗费用，先由个人垫付，然后由残疾军人所在单位或个人凭患者急诊病历或出院小结、医疗发票原件、医疗费用清单、医疗证等资料到市医保处审核报销。

    第十四条  长住外地和异地安置的退休残疾军人，由市医保处按照就近方便原则为其指定1—2所当地医疗保险定点医疗机构或当地非盈利性医疗机构就医。住院须在入院三日内电话（或传真）报市医保处。其医疗费用先由个人垫付，然后由残疾军人所在单位或本人凭诊断证明书、出院小结或门诊病历、费用清单、医疗发票原件到市医保处审核报销。

    第十五条 各定点医疗机构对残疾军人每次门诊治疗使用复式处方，辩论和住院结算时都应另附用药的品名、单价、总金额以及具体诊疗项目、次数、金额、自费金额等详细清单，以便于残疾军人及时了解费用开支情况和医保处审核报销。

    第十六条 残疾军人就医，必须自觉遵守市医保处和定点医疗机构在医疗管理方面的各项制度，不得强求住院、强索药品和自行要求重复检查，严禁冒名就医。

    第十七条 市医保处应加强残疾军人医疗专项基金的管理，自觉接受劳动和社会保障、财政、审计等部门的审计和监督。

    第十八条 市劳动和社会保障行政部门会同有关部门每年对残疾军人提供医疗服务的定点医疗机构进行检查和考核，对违反本规定的定点医疗机构提出批评，责令改正；情节严重者，取消其定点资格。

    第十九条 持中华人民共和国民政部颁发的残疾证件的一至六级伤残人民警察、民兵、民工、预备役人员和其他人员，持有中国民航总局颁发的《两航起义人员证明书》的人员，其医疗费统筹参照本办法执行。

    第二十条 本办法施行前残疾军人发生的医疗费用，仍按原资金渠道解决。

    第二十一条 本办法具体执行中的问题，由市劳动和社会保障局负责解释。

    第二十二条各县市及夷陵区可参照本办法制定残疾军人医疗费统筹管理办法。

    第二十三条 本办法自2005年7月1日起执行。