关于调整单病种住院费用定额标准的通知

 

宜人社发[2011]57号

　　各医疗保险经办机构、各定点医疗机构：

　　为进一步加强对单病种付费的管理，适应现有医疗消费水平，引导参保患者合理就诊，根据《宜昌市城镇职工基本医疗保险实施办法》（宜昌市人民政府令第107号）第四十二条的规定，经过调研和测算，现决定对单病种结算作如下调整：

　　一、患有本通知第二条所列疾病的参保人员在定点医院住院，医疗保险经办机构与医院之间实行单病种定额包干结算；医院与参保人员之间仍按《宜昌市城镇职工基本医疗保险实施办法》（市政府107号令）的规定据实结算。

　　二、实行定额包干结算的13个病种为：胆囊切除手术、单纯性阑尾炎手术、社区获得性肺炎、急性支气管炎、腰椎间盘突出症、坐骨神经痛（腰椎间盘突出症所致）、痔疮手术、泌尿系体外冲击波碎石、白内障手术、子宫肌瘤手术、卵巢囊肿手术、骨折保守治疗、血吸虫病。

　　三、参保人员患有前述第二条所列疾病收治入院的，在治疗过程中发现其他合并疾病并达到《宜昌市基本医疗保险疾病质量控制标准》规定的入院标准的，可不纳入单病种定额结算。

　　四、医疗保险经办机构与定点医疗机构采取月结算与年度决算相结合的办法：

　　（一）单病种医疗费用按下列方法进行月度结算：

　　1、经审核单个病种医疗费用不足定额标准70%的，据实结算。

　　2、月度定额结算费用总额＝∑（月度内各病种实际出院人次×相应病种定额标准－月度内相应病种自费总额）。

　　3、单病种定额结算按医院不同等级执行不同标准（具体标准见附表）。

　　4、白内障手术、痔疮手术所使用的一次性材料费按国产普及型标准（白内障手术晶体费用按700元，痔疮PPH手术吻合器按1200元）报销。如参保患者要求选择超过此标准的晶体、吻合器的，经病人签署自费同意书后，超标费用由病人自费。

　　（二）单病种医疗费用按下列方法进行年度决算：

　　1、年度定额结算费用总额=∑（年度各病种人次×相应病种定额标准）

　　2、年度实际单病种住院费用总额在年度定额结算费用总额标准90%及以下的，其节余部分并入医疗保险统筹基金。已支付部分从下年应支费用中扣除。

　　3、年度实际单病种住院费用总额在年度定额结算费用总额90%以上、100%（含100%）以下的，其节余部分奖励给定点医疗机构。

　　4、年度实际单病种住院费用总额在年度定额结算费用总额100%以上、110%（含110%）以下的，其超过部分，医疗保险统筹基金负担60%，定点医疗机构负担40%。

　　5、年度实际单病种住院费用总额在年度定额结算费用总额110%以上的，其超支部分，全部由定点医疗机构负担。

　　五、定点医疗机构应保证病人治疗，不得额外增加病人负担；参保患者出院后十五日内，因非特殊情况以同种疾病或该疾病并发症再次入院的，上次医疗费用由原经治医院承担。

　　六、本通知自2011年9月1日起执行，原宜劳社函[2004]52号和原宜劳社发[2006]105号文同时废止。

　　附件：宜昌市基本医疗保险单病种定额标准表