医疗保险市级统筹政策解读

 

                                《城镇基本医疗保险市级统筹实施办法》

                                     政策解读

　　   

　　《宜昌市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法》（以下简称《办法》），已于2011年7月5日经市人民政府第71次常务会讨论通过，2011年7月20日宜昌市人民政府下发了《市人民政府关于印发〈宜昌市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法〉的通知》（宜府规［2011］1号）。现就《办法》中参保人员普遍关心的几个问题解读如下：

　　问：什么是城镇基本医疗保险？

　　答：《办法》中所指的城镇基本医疗保险，是我市城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的简称。

　　问：什么是城镇基本医疗保险市级统筹？

　　答：城镇基本医疗保险市级统筹（以下统称市级统筹），是在我市行政区域内，对城镇基本医疗保险通过统一政策、统一服务管理标准、统一经办流程、统一基金预决算、统一信息系统，实现全市城镇基本医疗保险基金共济。将我市10个城镇基本医疗保险统筹单位变成一个统筹单位，即由县市（夷陵区）和城区统筹，变为全市统筹。在市级统筹前，我市城镇基本医疗保险是以县市（夷陵区）为统筹单位（即实行的是城镇基本医疗保险县级统筹），宜昌市城区也是一个统筹单位。目前全市共有10个统筹单位。

　　问：为什么要实行市级统筹？

　　答：实行市级统筹主要是为了解决我市参保职工和居民在全市范围内“看病难”的问题。在市级统筹前，我市有的地方，参保人员因病转到我市城区医院住院治疗在报销住院费时，要多负担10%的转诊费，增加了经济负担。有的地方参保人员在异地居住因病住院，出院后还要将其住院治疗的相关资料送回参保地报销，不但报销手续和程序复杂，而且自己还要承担来回的路费。实行市级统筹后，参保人员在我市范围内看病更加方便。例如五峰土家族自治县一参保人员现已退休，因其儿子在我市城区工作，现跟随儿子在城区居住。如果因病需要在我市城区住院治疗，其可以在五峰土家族自治县确定的市中心医院、市一医院、市二医院、市仁和医院等4家医疗保险定点医疗机构就医，出院时只需将其住院费中按规定属于自己承担的费用付清，其它属于医保基金支付的费用，由所在医院与五峰医疗保险经办机构及时结算。这样既方便其异地就医，又避免了其出院后报销住院费在五峰和城区来回跑，而且还节省了路费，减轻了经济负担。

　　问：市级统筹的对象和范围是如何规定的？

　　答：我市城镇基本医疗保险市级统筹的对象是：本市行政区域内（包括各县市和夷陵区）参加城镇职工基本医疗保险的所有单位和人员，参加城镇居民基本医疗保险的所有人员。

　　市级统筹的范围是：我市城镇基本医疗保险，而不包括职工大额医疗保险、居民大额医疗保险、离休干部及一至六级残疾军人医疗费统筹等。

　　问：市级统筹的政策是如何统一的？

　　答：在全市范围内，对城镇基本医疗保险的参保范围、缴费标准、享受待遇等，实行统一的政策规定。也就是说，在《办法》实施时，各县市（夷陵区）的城镇基本医疗保险，都要统一按我市城区现行的城镇基本医疗保险文件规定执行，从而在全市实行统一的城镇基本医疗保险政策规定。

　　问：实行市级统筹对参保人员有哪些好处？

　　答：实行市级统筹对参保人员带来的好处主要体现在以下几方面：

　　一是看病更加方便了。市级统筹前，由于我市各地城镇基本医疗保险政策不同，给参保人员因病就医带来许多麻烦。市级统筹后，全市政策统一了，并使用统一的信息管理软件，实行市、县（市、区）、乡镇（街道）、社区医疗保险定点服务机构联网互通，就医购药“一卡通”管理。参保人员在全市范围内，可以在其参保地医疗保险经办机构确定的医保定点医疗机构就医和定点零售药店购药。

　　二是住院费用报销比例提高了。目前，我市多数县市参保人员政策范围内住院费用报销比例均低于我市城区。市级统筹后，全市城镇基本医疗保险按我市城区现行的政策规定统一了，各县市（夷陵区）参加城镇基本医疗保险保人员政策范围内住院费用报销比例均按我市城区现行的办法执行。如五峰土家族自治县在市级统筹后，其城镇职工医保政策范围内住院报销比例，要由原来的68.56%提高到75.15%。

　　三是各县市（夷陵区）参保人员在我市城区住院治疗不再另外负担转诊费了。现在我市有的地方规定，参保人员转诊到我市城区医院住院治疗的，在进行住院费用报销时，自己首先要负担一定的转诊费。市级统筹后，全市为一个统筹地区，各县市（夷陵区）参保人员因病情需要，转诊到当地医疗保险经办机构在我市城区定点的医院住院治疗，其在住院费用报销时不再另外负担转诊费。

　　我市城区参保人员在各县市（夷陵区）医保定点医院住院治疗，在其进行住院费用报销时，也不另外负担转诊费。

　　问：市级统筹后我市参保人员申报缴纳基本医疗保险费的地点和方式有变化吗？

　　答：实行市级统筹后，主要是各县市（夷陵区）参保人员在缴费标准和享受待遇上，发生了变化。我市城区和各县市（夷陵区）的参保人员申报缴纳基本医疗保险费的地点和方式没有变化。原来在我市城区参保的，仍按规定在城区基本医疗保险经办机构办理申报缴费手续，在城区地税部门缴费窗口缴费；原来在各县市（夷陵区）参保的，仍按规定在各县市（夷陵区）基本医疗保险经办机构办理申报缴费手续，在参保地的地税部门缴费窗口缴费。

　　问：市级统筹后灵活就业人员缴纳基本医疗保险费的标准有什么变化？

　　答：市级统筹后，我市城区灵活就业人员缴纳基本医疗保险费的标准仍按《宜昌市城区灵活就业人员基本医疗保险办法》执行。各县市和夷陵区灵活就业人员缴费标准有变化，即缴费基数原为当地上年度在岗职工平均工资的100%至300%，市级统筹后其缴费基数为全市上年度在岗职工平均工资的100%至300%。缴费比例为4.8%和9%，由灵活就业人员自行选择。以全市上年度在岗职工平均工资的100%为缴费基数，其具体缴费标准见下表：

 

月缴费基数（元）	缴费比例	月缴费 　　标准（元）	年缴费 　　标准（元）
1889	9%	170.01	2040.12
	4.8%（一经选定，至法定退休年龄不得更改）	90.67	1088.04
说明：上述为宜昌市城区2011年7月1日----2012年6月30日灵活就业人员缴纳基本医疗费的标准

 

　　问：失业人员在领取失业保险金期间需要缴纳基本医疗保险费吗？

　　答：失业人员在领取失业保险金期间，参加城镇职工基本医疗保险，应缴纳的城镇职工基本医疗保险费，从失业保险基金中支付，个人不缴费，并按规定享受基本医疗保险待遇。

　　为保障领取失业金期间的参保人员享受职工医保相关待遇，取消其原缴费基数为本市上年度在岗职工平均工资60%的规定。

　　问：市级统筹后参保人员如何就医、购药？

　　答：我市参保城镇职工现持有《社会保障卡》，全市参保城镇居民的《社会保障卡》问题，目前正在解决之中。市级统筹后，实行就医、购药“一卡通”管理。也就是说，参保人员在我市范围内，可按规定在其参保地医疗保险经办机构确定的医保定点医疗机构就医和零售药店刷卡购药，其就医或刷卡购药发生的相关费用，由其参保地医疗保险经办机构，按规定与定点医疗机构和零售药店直接结算。参保人员因病住院治疗，在办理出院手续时，只需支付应该由自己负担的费用就行了，其它应由医保基金支付的费用，由其参保地医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。目前，各县市（夷陵区）在我市城区选定的医保定点医疗机构列表如下：

 

城区医疗机构名称	宜都	当阳	枝江	远安	秭归	兴山	长阳	五峰	夷陵区
宜昌市中心人民医院	是	是	是	是	是	是	是	是	是
宜昌市第一人民医院	是	是	是	是	是	是	是	是	是
宜昌市第二人民医院	是	是	是	是	是	是	是	是	是
宜昌市第三人民医院	是	是	是	是	是	是	是	是	是
宜昌市第五人民医院	是	—	是	—	—	是	是	—	—
宜昌市中医院	是	是	是	是	是	是	是	是	是
三峡大学仁和医院	是	是	是	是	是	是	是	是	是
宜昌市阳明眼科医院	是	是	—	是	是	是	—	是	是
宜昌市春华医院	是	—	—	—	—	—	是	是	—
宜昌市长江医院	—	是	是	—	是	是	是	是	是
宜昌市博爱中西医结合专科医院	—	—	是	是	是	是	是	是	是
宜昌市长航医院	—	是	—	—	是	是	是	—	是
宜昌市国勇风湿专科医院	—	是	是	是	是	是	是	—	是
宜昌市妇幼保健院	—	是	—	—	—	—	—	是	—
宜昌市优抚医院	—	是	—	是	是	是	是	是	是
宜昌市怡康医院	—	—	是	是	是	是	是	是	是
三峡学院附属医院	—	—	是	—	—	—	—	—	—
葛洲坝中心医院	—	—	是	是	是	是	是	—	是
宜昌市桃花岭医院	—	—	—	是	—	是	是	—	—
宜昌市万寿医院	—	—	—	—	—	是	—	是	是
宜昌市卫校附属医院	—	—	—	—	—	是	是	—	是
宜昌市伍家医院	—	—	—	—	—	是	—	—	—
宜昌市东方女子医院	—	—	—	—	—	是	是	—	是
宜昌市康复医院	—	—	—	—	—	—	是	—	—

 

　　

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

注：各县市（夷陵区）在我市城区选定的医保定点零售药店略

　　问：市级统筹后参保人员在我市范围内异地就医要负担转诊费吗？

　　答：我市城区参保人员在各县市（夷陵区）就医的，不再办理异地就医手续，也不存在负担转诊费的问题。

　　各县市（夷陵区）参保人员应在当地医保定点医疗机构就医。因病情确需转诊住院治疗的，须经当地医疗保险经办机构按规定批准后，方可转往当地医疗保险经办机构在我市城区和外地确定的医保定点医疗机构治疗。在本市范围内医保定点医疗机构就医的，参保人员在住院费用报销时，不再负担转诊费。

　　问：转到本市以外医疗机构就医的，报销时要先自负10%的转诊费吗？

　　答：我市参保人员因病情确需转诊到本市以外去住院治疗的，我市城区参保人员须经宜昌市医疗保险经办机构批准，各县市（夷陵区）的参保人员须经当地医疗保险经办机构批准后，方可转往各县市（夷陵区）医疗保险经办机构确定的外地医保定点医疗机构治疗。但在其住院费报销时，需先自负10%的转诊费。

　　问：市级统筹实施办法何时施行？

　　答：《办法》规定，我市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法，将从2011年11月1日起正式施行。